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言語  *
レッスンコース  *
ご希望の曜日  *
 月 火 水 木 金 土 日 どの曜日でもよい
 コースに日程が決定済み 　　＊複数可
ご希望の時間帯（第1希望）  *
 ＊キャンペーンなどで時間帯が決まっている場合は、その時間を選択してください。その他のご希望は、通信欄にご入力ください。
ご希望の時間帯（第2希望）
 　
ご希望の時間帯（第3希望）
１レッスンの時間数  *
レッスン回数  *
 回
レッスン頻度  *
レッスン開始希望日  *
 月 日
レッスン終了希望日  *
 月 日
レッスン不可の日と時間

＊上記期間中の第1〜3希望の
時間帯で、すでにご予定がある
日時と時間をご記入ください。　*
例） なし
　　 3/3（月）は全日不可
　　 3/7（金）のみ18：00〜不可、20：00〜可
　　 3/8（土）は19：00〜のみ可
学習歴  *
お名前  *
例）山田　太郎
お名前ローマ字  *
 　
例）YAMADA TARO　　*半角、大文字
ご同伴者　お名前
*セミプライベートレッスンの場合はご記入ください。
ご同伴者お名前ローマ字
性別  *
生年月日  *
 年 月 日
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例）contact@injcc.com
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携帯メールアドレス
 　
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例）090-1234-5678　　*ハイフンを入れて入力
郵便番号  *
例）105-0004　　*ハイフンを入れて入力
都道府県  *
区市町、番地  *
例）港区新橋６−４−８
ビル名・〜様方
例）Ｍ６ビル４Ｆ
勤務先名
住所種別  *
通信欄（その他ご希望など）
*ご希望の日程がございましたら、ご記入ください。